Historien om udviklingen af den moderne synstavle

Synsskarphedsrelaterede skalaer for visuel funktion

Måling af synsstyrke starter med at definere stimulusparametrene: symbolstørrelse og synsafstand. Referencestandarden for størrelse blev defineret af Snellen; navnet »M-enhed« blev opfundet af Sloan. Referencestandarden for afstand er meteren og dens omvendte, dioptrien.

På baggrund af disse parametre kan vi beskrive, hvordan øjet fungerer, ved at beregne det MAgnification Requirement (MAR), der er nødvendigt for at bringe personen op på præstationsstandarden. MAR giver en skala for synstab, der kan variere op til meget høje tal; dens modstykke, synsstyrkeværdien, giver en skala for synsfunktion, der er begrænset til området fra 0 til 1,0 (referencestandarden) og lidt derover. MAR- og synsskarphedsskalaerne er nyttige til beregning af synsafstand, printstørrelse og forstørrelsesbehov.

Ud fra disse lineære målinger af synsfunktionen (hvordan øjet fungerer) kan vi udlede et statistisk estimat af personens synsevne (funktionelt syn, hvordan personen kan fungere). Dette gøres ved at tage logaritmen af målingerne i overensstemmelse med Weber-Fechners lov, som siger, at en proportional stigning i stimulusintensitet giver en lineær stigning i fornemmelsen. Som med MAR er logMAR en skala for synstab; højere værdier indikerer dårligere præstation; som med synsstyrke er synsstyrkescoren (VAS) en skala for synsfunktion; højere værdier indikerer bedre præstation. 0 logMAR = standardsyn; 0 VA = blindhed.

 

MÅLING AF SYNSSTYRKE – GRUNDLÆGGENDE KONCEPTER

Fordi synsstyrken på bogstavkort måles så ofte, er det en almindelig misforståelse, at synsstyrken definerer synets kvalitet i almindelighed eller endda evnen til at fungere visuelt. Det er ikke tilfældet. Synsstyrken er kun en af mange parametre, der beskriver aspekter af synet.
Test af bogstavkort sammenligner den mindste linje, som forsøgspersonen ser, med en referencestandard (dvs. den linje, som en person med »almindeligt« syn netop kan se). Test af bogstavkort bestemmer således MAgnification requirement (MAR) for genkendelse af detaljer; den reciprokke værdi af denne værdi er kendt som synsskarphed (VA = 1/MAR). En person, der har brug for tegn eller symboler, der er dobbelt så store, siges at have en synsstyrke på 1/2 (20/40, 0,5). Omvendt har en person med en synsstyrke på 1/5 (20/100, 0,2) brug for bogstaver, der er fem gange større.
Evnen til at genkende bogstaver eller andre symboler afhænger af størrelsen på deres nethindebillede. Denne størrelse afhænger af forholdet mellem objektets størrelse og dets synsafstand. Synsskarphed definerer derfor den synsvinkel, hvorunder et objekt ses, ikke dets absolutte størrelse. Når størrelsen på et testobjekt gøres 10 gange større, og synsafstanden også gøres 10 gange længere, forbliver synsvinklen den samme. Når et konstant objekt bringes dobbelt så tæt på, bliver dets synsvinkel dobbelt så stor.
Herman Snellen udtrykte optotype-størrelserne indirekte som »den afstand, hvor de udgør 5 bueminutter«.

God screeningstest, men den er ikke en god diagnostisk test
Bogstavgenkendelse er en ret kompleks funktion; et normalt testresultat kræver, at alle tre stadier af synet fungerer korrekt: et sundt optisk system til at producere et skarpt nethindebillede, sunde nethinde-receptorer til at omdanne dette billede til neurale impulser og et sundt nervesystem til at analysere og genkende billedet. Testning kræver også den motoriske evne til at reagere. Mange forskellige lidelser kan derfor resultere i dårlige testresultater. På grund af dette er synsstyrken en god screeningstest, men den er ikke en god diagnostisk test. Der er brug for andre tests (f.eks. oftalmoskopi) til differentialdiagnosen. Desuden fortæller bogstavkortets skarphed os kun noget om det lille område på nethinden, hvor bogstavet eller symbolet projiceres; det fortæller os ikke noget om den omgivende eller perifere nethinde.

 

HISTORISK UDVIKLING

Læsetests er blevet brugt siden før middelalderen til at teste øjets funktion. Der begyndte at ske store ændringer i midten af det 19. århundrede.
I 1843 skrev Kuechler, en tysk øjenlæge i Darmstadt, en afhandling om behovet for standardiserede synstests. Han udviklede et sæt med tre diagrammer for at undgå udenadslære. Han var dog et årti for tidligt ude, og hans arbejde blev næsten helt glemt.
Omkring 1850 startede det, der senere skulle blive kaldt oftalmologiens guldalder. I 1850 besøgte Donders, fra Utrecht i Holland William Bowman, der var berømt for sit anatomiske og histologiske arbejde, på en international konference i London. Her mødte han Albrecht von Graefe, som skulle blive den tyske kliniske oftalmologis fader. Donders og von Graefe blev venner for livet. Sammen med Bowman og Hermann von Helmholtz, som opfandt oftalmoskopet i 1851, blev de det firkløver, som skulle gøre oftalmologien til det første organorienterede speciale.

Franciscus Cornelis Donders (1818-1889)  var ikke kun en fremragende videnskabsmand, han havde også en stærk social samvittighed. I 1852, efter sin hjemkomst fra London, grundlagde han privat et »Eye Infirmary for the Indigent«, som i 1858 blev en uafhængig stiftelse.
Donders mest berømte arbejde blev hans bog »The Anomalies of Accommodation and Refraction«, hvor han udredte forskellen mellem astenopi og hyperopi og gav korrektionen af brydningsfejl et videnskabeligt grundlag. Donders var en dygtig underviser og forklarede sine emner på en måde, der var forståelig for praktiserende læger.

I 1850 besøgte han London, hvor han mødte Bowman og von Graefe. Han skrev senere: »Jeg havde lige set Jaeger udføre grå stær-operationer skiftevis med venstre og højre hånd, da en ung mand kom stormende ind i lokalet og omfavnede sin læremester. Det var Albrecht von Graefe. Jaeger mente, at vi ville passe godt sammen, og vi blev hurtigt enige. Det var mindeværdige dage. Von Graefe var min vejleder i alt, hvad vi hørte om praktiske forhold, og i videnskabelige spørgsmål lyttede han ivrigt til den mindste detalje. Vi boede sammen i en måned for at skilles som brødre. At have William Bowman og Albrecht von Graefe som venner blev en utrolig skat på min livsvej.«
Scenen havde således ændret sig betydeligt i 1854, da Eduard von Jaeger i Wien udgav et sæt læseprøver, oprindeligt som et appendiks til sin bog om grå stær og grå stær-kirurgi. Han mærkede sine læseprøver med katalognumrene fra Wiens statstrykkeri. De blev straks en international succes som et middel til at dokumentere funktionelt syn.

Eduard Jaeger, Ritter von Jaxtthal (1818-1884) blev født ind i en fremtrædende familie af wienske øjenlæger. Hans far, Friedrich, var en af sin tids mest fremtrædende øjenlæger; Donders mødte ham i London i 1850. Ud over sine læseprøver er Eduard kendt for et tidligt Atlas of the Ocular Fundus. Han var en stærk fortaler for brugen af Helmholtz’ direkte oftalmoskop og brugte mange timer på at lave meget detaljerede tegninger.
Da hans læseprøver ikke havde nogen ekstern standard, bortset fra kataloget fra Wiens statstrykkeri, kunne andre kun efterligne dem med lokalt tilgængelige skrifttyper. Det forklarer den enorme variation blandt senere efterligninger. Mens Snellen lagde vægt på at måle synsstyrken, lagde Jaeger vægt på læseevnen; det kan være en af grundene til, at han hårdnakket nægtede at tilføje Snellens bogstavstørrelsesangivelse til sine læseprøver.
I mellemtiden arbejdede Donders på sine epokegørende studier af refraktion og akkommodation, hvor han afklarede hyperopiens natur som en refraktionsfejl snarere end som en form for »astenopi« (»øjnesvaghed«), hvilket bragte brilleindretningen fra forsøg og fejl på markedet til en videnskabelig rutine.
Til dette arbejde havde Donders ikke kun brug for læseprøver til presbyoper, men også afstandsmål til at bestemme brydningsfejlen hos myoper og hyperoper. Han havde brugt nogle af de større skriftprøver fra Jaegers publikation som afstandsmål, men han følte behov for en mere videnskabelig metode og for en måleenhed til at måle synsfunktionen. Han brugte udtrykket »synsstyrke« til at beskrive »synets skarphed« og definerede det som forholdet mellem en forsøgspersons præstation og en referencestandard. 1861 foreslog han sin formel og bad sin kollega og senere efterfølger Herman Snellen om at udvikle et måleværktøj.

Donders’ formel – og fremkomsten af en standard

Donders sammenlignede den bogstavstørrelse, som patienten lige havde genkendt, med en referencestandard, den størrelse, som en standardperson genkendte. Synsstyrken er den reciprokke værdi af denne værdi.

(Vinkel)størrelse set af forsøgspersonen/størrelse på referencestandard = MAgnifikationskrav
Synsskarphed = 1/MAgnifikationskrav
MAgnifikationskrav: 2× Synsskarphed: 1/2 0,5 20/40
4× 1/4 0.25 20/80
10× 1/10 0.1 20/200

Bemærk, at hans referencestandard er baseret på en fysisk måling (bogstavhøjde 5 min. bue). Dette valg var delvist inspireret af den engelske astronom Robert Hookes arbejde, som to århundreder tidligere havde fundet ud af, at det menneskelige øje kan adskille dobbeltstjerner, når de er 1 bueminut fra hinanden. Fordi Snellen valgte en ekstern, fysisk standard, kunne andre reproducere hans diagrammer nøjagtigt.

Brugen af et minut af en bue til at bestemme synsskarphed går tilbage til, hvordan Snellen-diagrammet blev designet.

En buegrad er opdelt i 60 bueminutter, og hver bueminut kan igen opdeles i 60 buesekunder. Når vi taler om “5 minutes of an arc” i relation til opbygningen af en synstavle, refererer det til størrelsen af bogstaverne eller symbolerne på tavlen. Hvert bogstav eller symbol optager en vinkel i synsfeltet, når det ses fra en bestemt afstand. “5 minutes of an arc” angiver størrelsen af denne vinkel, hvor hvert bogstav eller symbol optager en vinkel på 5 bueminutter, når det ses fra en bestemt afstand. Den videnskabelige forklaring på anvendelsen af “5 minutes of an arc” i opbygningen af en synstavle er baseret på principperne om synets opbygning og funktion. Synsskarphed testes ved at måle evnen til at skelne mellem to adskilte punkter i synsfeltet, og denne evne er relateret til vinklen mellem disse to punkter. Ved at standardisere størrelsen af bogstaver eller symboler på synstavlen udtrykt i “5 minutes of an arc”, kan synsskarpheden nøjagtigt og ensartet evalueres på tværs af forskellige tests og klinikker.

Snellen-diagrammet måler synsskarphed baseret på vinklen, hvormed de mindste detaljer på diagrammet kan opløses af øjet. I Snellen-diagrammet er hver bogstav designet til at optage en bestemt synsvinkel, når det ses fra en bestemt afstand. Bogstavet “E” øverst på diagrammet er designet til at optage en vinkel på 5 bueminutter, når det ses fra en afstand på 3 meter. Dette betyder, at tykkelsen af linjerne, der danner bogstavet “E”, optager en vinkel på 5 bueminutter ved øjet hos observatøren, når de står 3 meter væk fra diagrammet.

I 1862, udgav Snellen sit bogstavkort.

Hans vigtigste beslutning var ikke at bruge eksisterende skrifttyper, men at designe særlige mål til måling af synsskarphed, som han kaldte optotyper. Han eksperimenterede med forskellige mål designet på et 5 × 5-gitter  Til sidst valgte han bogstaver. Nogle andre udgav også diagrammer baseret på Donders’ formel, men brugte eksisterende skrifttyper i stedet for optotyper. Snellens diagram vandt frem og spredte sig hurtigt over hele verden. En af de første store ordrer kom fra den britiske hær, som ønskede at standardisere testningen af rekrutter.

 Herman Snellen og hans diagrammer

Donders havde valgt Herman Snellen Sr. (1834-1908) som meddirektør for sin øjenklinik. Snellen skulle senere blive hans efterfølger. Donders var videnskabsmand og lærer, Snellen var praktisk orienteret og var en fremragende kirurg.
Snellen gik ind for en fraktioneret synsskarphedsnotation V = d/D, hvor d = den faktiske synsafstand i en hvilken som helst måleenhed, og D = den afstand, hvor optotypen dækker 5 bueminutter. Louise Sloan introducerede navnet M-enhed og ændrede formlen til V = m/M for at gøre brugen af det metriske system eksplicit og undgå forveksling med D = dioptrier. I dag bruges de egentlige Snellen-fraktioner sjældent og erstattes oftest af Snellen-ækvivalenter,  (og disse er under gradvis udskiftning til logaritmisk opmåling).

For at implementere Donders’ formel definerede Snellen som referencestandard evnen til at genkende en af sine optotyper, når den havde en bue på 5 min. med en stregbredde på 1 min. Fordi Snellen valgte en ekstern, fysisk standard, kunne andre reproducere hans diagrammer nøjagtigt.
På sine diagrammer markerede Snellen bogstavstørrelsen for hver linje (den afstand, hvor optotyperne underskrider 5′ bue); dette er nævneren i Snellen-fraktionen for den pågældende linje. Han overlod det til brugeren at angive synsafstanden som tæller (fig. 51.18)[AC6].
Donders og Snellen var godt klar over, at deres referencestandard repræsenterede mindre end perfekt syn, og at normale, sunde øjne kunne gøre det bedre.

 

20/20 eller 6/6 er ikke normalen

Det er derfor forkert at henvise til referencestandarden »20/20« (1,0) som »normalt« syn, endsige som »perfekt« syn. Faktisk er forbindelsen mellem normalt syn og referencestandarden ikke tættere end forbindelsen mellem den amerikanske standardfod og den gennemsnitlige længde af »normale« amerikanske fødder.
Fra sine studier af refraktion og akkommodation og relaterede emner vidste Donders, at den normale skarphed falder med alderen. Mens Snellen udarbejdede sit diagram, bestilte Donders en undersøgelse af en af sine doktorander for at dokumentere ændringerne med alderen, ved hjælp af prototyper af Snellens symboler. Undersøgelsen blev offentliggjort i 1862, samme år som Snellen offentliggjorde sit diagram.

Da det er vanskeligt at sammenligne synsstyrkeværdier for forskellige afstande, når man bruger Snellens brøknotation, foreslog Felix Monoyer fra Lyon i Frankrig at erstatte brøknotationen med dens decimalækvivalent (f.eks. 20/40 = 0,5, 6/12 = 0,5, 5/10 = 0,5).23 Hans decimalnotation (fig. 51.10) gjorde det nemt at sammenligne synsstyrkeværdier uanset den oprindelige måleafstand og  har været almindeligt anvendt i Europa – op til nu hvor den logaritmiske opmåling tager over..

Landolts knækkede ring

Landolts »C« eller brudte ring er designet på Snellens 5 × 5 gitter og har kun et detaljeelement, mellemrummet, som er 1 enhed bredt. Den kan præsenteres i fire eller otte positioner.
Der skete relativt lidt i den efterfølgende periode. Der blev gjort forsøg på standardisering, som f.eks. en standard, der blev proklameret af International Council of Ophthalmology i 1909 men sådanne dokumenter blev arkiveret og fik aldrig en bred tilslutning. At klinikerne ikke følte et presserende behov for standardisering, kan forklares med, at de mest almindelige anvendelser af bogstavkort ikke kræver det. Til refraktiv korrektion er ethvert sæt mål tilstrækkeligt, fordi det eneste spørgsmål er »bedre eller værre?« Til screening er sondringen mellem »inden for normale grænser« og »ikke inden for normale grænser« den vigtigste. Snellens referencestandard ved den nedre grænse for normalt syn er velplaceret til screeningsformål. Til screening er forskellen mellem 20/100 (0,2), 20/200 (0,1) og 20/400 (0,05) ubetydelig; de indikerer alle et markant synstab.

Efter Anden Verdenskrig var interessen for rehabilitering af svagsynede stigende. Man erkendte, at de fleste af dem, der blev betragtet som »industrielt blinde«, faktisk havde en vis grad af brugbart syn. I 1953 åbnede de første tjenester for svagsynede i New York på Industrial Home for the Blind og på New York Lighthouse. I forbindelse med rehabilitering blev forskellen mellem 20/100, 20/200 og 20/400, som ikke var vigtig i forbindelse med screening, meget vigtig, fordi en patient med 20/200 har brug for dobbelt så meget forstørrelse som en patient med 20/100, og en patient med 20/400 har brug for dobbelt så meget igen. Det er derfor ikke overraskende, at store forbedringer i klinisk måling af synsstyrke kom fra klinikere, der var involveret i rehabilitering af svagsynede.
1959. I 1959 designede Louise Sloan, grundlæggeren af Low Vision Service på Wilmer Eye Institute ved Johns Hopkins University, et nyt optotype-sæt med ti bogstaver27  Hun valgte sans-serif-bogstaver, samtidig med at hun bevarede Snellens 5 × 5-gitter. Hun erkendte, at ikke alle bogstaver var lige genkendelige, og foreslog derfor at bruge alle ti bogstaver på hver linje. Det giver lange linjer, hvor mange bogstavstørrelser kræver mere end én fysisk linje.

Sloans optotyper

Sloan designede en række bogstaver uden seriffer, som er meget udbredte i USA. De blev designet ud fra Snellens 5 × 5-gitter. Selvom sværhedsgraden for de enkelte bogstaver varierer, er den gennemsnitlige sværhedsgrad omtrent den samme som for Landolt C’er.
Sloan introducerede også udtrykket »M-enhed«.

Snellen havde defineret synsstyrken som:
V = d/D, hvor d = testafstand og D = »afstand, hvor bogstavet fylder 5 min eller en bue«.
For at gøre denne definition mindre ordrig og for at undgå forveksling med D = dioptrier foreslog Sloan:
V = m/M, hvor m = testafstand i meter og M = bogstavstørrelse i M-enheder.
1 M-enhed dækker 5′ på 1 m (1,454 mm, ca. 1/16 in).

Sloans M svarer således til Snellens D, forudsat at målingerne foretages i meter.

I 1960’erne havde Verdenssundhedsorganisationen (WHO) undersøgt nationale definitioner af »legal blindhed« og fundet ud af, at 65 lande brugte lige så mange forskellige definitioner. I 1974 godkendte Verdenssundhedsforsamlingen den 9. revision af den internationale klassifikation af sygdomme (ICD-9).28 Her blev den gamle dikotomi mellem »lovligt seende« og »lovligt blinde« opgivet til fordel for en række områder med synstab. Samme år vedtog International Council of Ophthalmology (ICO)29 de samme intervaller, udvidede dem til at omfatte normalt syn og brugte de navngivne intervaller, der anvendes i dette kapitel og i den internationale klassifikation af sygdomme. 9. revision: Clinical Modification (ICD-9-CM)30 (USA’s udvidelse af WHO’s ICD-9).

Bailey og Jan Lovie

I 1976 udgav Ian Bailey og Jan Lovie (dengang på Kooyong Low Vision Service i Melbourne) et nyt skema med et nyt layout med fem bogstaver i hver række og en afstand mellem bogstaver og rækker, der svarede til bogstavstørrelsen.

Dette layout standardiserede crowding-effekten og antallet af fejl, der kunne begås på hver linje. Dermed blev bogstavstørrelsen den eneste variabel mellem skarphedsniveauerne. Deres diagrammer har form som en omvendt trekant og er meget bredere i toppen end de traditionelle rektangulære diagrammer. Ligesom Sloan fulgte de en geometrisk progression af bogstavstørrelser.

Samme år brugte Hugh Taylor, også i Melbourne, disse designprincipper til et E-kort for analfabeter som blev brugt til at undersøge synsstyrken hos australske aboriginere. Han fandt ud af, at de australske aboriginere som gruppe havde en betydeligt bedre synsstyrke end europæerne. Dette er endnu en grund til ikke at betragte en synsstyrke på 20/20 som normal eller som perfekt syn.

 

ETDRS og logaritmisk  måling ser dagens lys.

Baseret på ovenstående arbejde valgte National Eye Institute Bailey-Lovie-layoutet, implementeret med Sloan-bogstaver, til at etablere en standardiseret metode til måling af synsstyrke til Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS). Disse diagrammer blev brugt i alle efterfølgende kliniske undersøgelser og gjorde meget for at gøre erhvervet bekendt med det nye layout og med den logaritmiske progression.

Data fra ETDRS blev senere brugt til et revideret sæt diagrammer, hvor alle linjer har samme gennemsnitlige sværhedsgrad. Fordi Sloan-bogstaverne (designet på Snellens 5 × 5-gitter) er bredere end de britiske bogstaver (designet på et 4 × 5-gitter), der blev brugt af Bailey og Lovie, blev ETDRS-diagrammet designet til en afstand på 4 m, ikke de 6 m, der blev brugt af Bailey og Lovie.

Bailey-Lovie og ETDRS-kort (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study).
ETDRS-diagrammet  implementerede layoutet fra Bailey-Lovie-diagrammet med Sloan-bogstaver  Bailey-Lovie-kortet har 4 × 5 bogstaver og går til 60 M til brug på 6 m; ETDRS-kortet har 5 × 5 Sloan-bogstaver og går til 40 M til brug på 4 m. Begge følger den samme logaritmiske progression. International Council of Ophthalmology godkendte  i 1984 en »Visual Acuity Measurement Standard«, som også indeholder ovenstående funktioner.
International Council of Ophthalmology anbefaler  allerede i 2002 udtrykkeligt ETDRS-protokollen som international standard i en rapport om »Aspects and Ranges of Vision Loss«, som også henleder opmærksomheden på andre aspekter af synstab end synsskarphed.

Forskellige progressioner i bogstavstørrelse

På en  logaritmisk skala repræsenterer hvert trin det samme forhold (f.eks. 2-4-8-16-32); på en lineær skala repræsenterer hvert trin den samme stigning (f.eks. 2-4-6-8-10). Kun en geometrisk progression kan spænde over en bred vifte af værdier med lige store trin hele vejen igennem. Logaritmerne til en geometrisk skala giver en lineær skala med lige store trin hele vejen igennem. Eksempler er log(MAR)-skalaen og VAR-skalaen.
Snellen anbefalede at reducere synsafstanden for at forbedre målingen af lavere synsskarpheder. Brug af en logaritmisk skala, som opretholder den samme nøjagtighed på alle niveauer, blev først foreslået af Green (1868)  den blev anbefalet af mange efterfølgende forskere, herunder Sloan og Bailey-Lovie, men fik ikke større anerkendelse, før den blev vedtaget i ETDRS-protokollen, som er blevet de facto-standarden på verdensplan.

Brugen af en logaritmisk (geometrisk) progression af stimuli er i overensstemmelse med Weber-Fechners lov,42 som siger, at geometriske (proportionale) stigninger i stimulus giver anledning til lineære stigninger i sansning. Westheimer43 har vist, at dette også gælder for synsskarphed. Massof og Fletcher44 viste, at det også gælder for forholdet mellem synsskarphed og visuel (u)formåen

 

Valg af testsymboler
De fleste synsstyrkekort bruger bogstaver. For patienten giver dette valg en følelse af umiddelbar validitet, fordi det primære mål for de fleste patienter er at læse. For behandleren er det let at opdage fejl, fordi de fleste behandlere kan deres skema udenad. Brug af bogstaver er dog kun berettiget, hvis man kan antage, at bogstavgenkendelse er trivielt let. ETDRS-diagrammerne bruger Sloan-bogstavsættet , hvilket har gjort det til det foretrukne sæt i mange undersøgelser. Der findes mange andre bogstavsæt, herunder sæt til ikke-romerske alfabeter.
For mindre læse- og skrivevante voksne kan det være mere hensigtsmæssigt at bruge et talskema. Talskemaer kan også bruges til døve patienter, der bruger tegnsprog, fordi de kan svare ved at holde det passende antal fingre op.

Et alternativ er at bruge forskellige symbolsæt.

Internationalt anvendte symbolsæt

 

Landolt C er blevet de foretrukne symboler til mange videnskabelige målinger. De bruges meget sjældnere i kliniske sammenhænge. Når de bruges i et diagramformat, er det sværere at opdage fejl, medmindre observatøren peger på symbolet. Men at pege, som med en enkelt præsentation, påvirker testens sværhedsgrad.
International Council of Ophthalmology’s standard for måling af synsstyrke fra 1984 anbefalede, at bogstavkort i ikke-romerske alfabeter (f.eks. kyrillisk, arabisk, hindi, kanji, hebraisk) kalibreres i forhold til Landolt Cs for at opnå samme genkendelighed. Da ETDRS-diagrammet er blevet en de facto-standard, er kalibrering mod et ETDRS-diagram en anden mulighed.
Tumbling Es er sandsynligvis de symboler, der oftest bruges til testning af børn. De bruges også i vid udstrækning i udviklingslande og i lande, hvor man ikke bruger det romerske alfabet. Tumbling Es og Landolt Cs kræver en følelse af lateralitet, hvilket kan være en hindring for små og udviklingsmæssigt forsinkede børn. De kan præsenteres i et diagramformat eller som enkeltsymboler. Når man sammenligner resultater, skal man huske, at præsentation som enkeltsymboler er en lettere test end præsentation i et diagramformat.

Symbolsæt, der ofte bruges i USA
HOTV-testen bruger de fire bogstaver H, O, T og V som symboler med karakteristiske former, der kan genkendes selv af børn, der ikke kan læse og skrive; disse bogstaver blev valgt, fordi de ikke kræver en følelse af lateralitet.50 Til børn, der er generte eller har svært ved at navngive symboler, kan der bruges matchende kort, hvor barnet kun skal pege på det matchende symbol.

Anvendelse af billeder

Til analfabeter og førskolebørn kan man bruge billeder. Det kan være vanskeligt at bedømme, om bogstaver og forskellige billeder er ligeværdige, og barnets præstation kan afhænge af, om det kender objekterne. De fleste billeder er ikke designet på Snellens 5 × 5-gitter.Andre er ikke kalibreret korrekt. ISOeyes’s Eyekey og Similar  er designet på  Snellens 5 × 5-gitter. De er blevet kalibreret, så de kan genkendes på lige fod med Sloan-bogstaver. Derfor ses der ikke noget skift i synsstyrken, når et barn går fra disse tegninger  til bogstaver. De kan også bruges af voksne, som ikke er fortrolige med det romerske alfabet.